lifeplusfamily.org

상담 신청Counsel Registration

신청날짜 (Date)
신청자 한글이름 (Korean Name) *
신청자 영문이름 (English Name) *
생일 (D.O.B)
주소 (Address)

Phone No. (Home)
Phone No. (Cell) *
Email Address *
보호자 (Name of Guardian)
상담소을 원하는 이유(Reason for referral) *

최근 병원/응급실 방문 날짜 및 이유(Emergency/hospital visits)

이전 정신과/상담 치료(Previous mental health treatment)

복용중인 약(Medication)

보험 (Insurance information)

LPFC admission procedure and consumer rights Download

본인은 Life Plus Family Center(LPFC)에서 심리검사, 상담, 및 교육 등의 서비스를 받는데에 동의합니다.
I give my consent for Life Plus Family Center to provide assessment, treatment and/or other services for the above named consumer.

본인은 치료 중 의료적 응급상황 발생시, 서면 동의 없이 응급처치 등의 응급치료를 받는데에 동의합니다.
In an emergency, a voluntarily admitted consumer may be administered treatment or medication, despite the consumer or the legally responsible person’s refusal, even if the consumer’s refusal is expressed in a valid advanced written instruction.

LPFC의 정책과 본인의 기본권리에 관한 정보를 제공받았습니다.
I received the information related to LPFC policies and consumer’s right.

위의 사항에 동의합니다. I agree above rights and agreement.

서명 (Signature) 이름 (Name) *

* required fields